Осложнения сахарного диабета у детей

Осложнения сахарного диабета у детей

Характер диабетических осложнений при сахарном диабете у детей примерно такой же, как у взрослых.

Диабетическая ретинопатияДиабетическая ретинопатия — одна из самых частых причин потери зрения в молодом возрасте. Раньше считалось, что у детей данное осложнение просто не успе­вает развиться — к моменту его появления они переходят в категорию взрослых, но с внедрением в практику новейшего оборудования стало ясно, что это совсем не так. Самому маленькому пациенту с ретинопа­тией было 9 лет.

Примерно у 15% детей ди­абетическая ретинопатия выявляется уже при первом обследовании по поводу начала заболевания. Через 5 лет таких пациентов уже 30%. Иногда (правда, к счастью, редко) состояние глаз ухудшается за несколько ме­сяцев.

Особенно бурно это осложнение развива­ется в подростковом возрасте, когда на фоне мощной гормональной перестройки, связан­ной с половым созреванием, диабет протека­ет очень агрессивно и трудно поддается ком­пенсации. При этом собственно нарушения зрения ребенок длительное время не ощуща­ет, и это приводит к позднему обращению к врачу.

Поэтому осмотры окулиста строго обязательны: сначала 1 раз в год, а как толь­ко будут обнаружены начальные проявления ретинопатии, не реже 1 раза в 6 месяцев. Тем более что у детей возможности восстановле­ния нарушенных функций и строения глаза выше, чем у взрослых.

Основным методом, позволяющим за­тормозить процесс и даже повернуть его вспять, является полная и стойкая ком­пенсация диабета. Сосудистые препара­ты, которые активно применялись раньше, не дают желаемого эффекта. В тяжелых случаях детям, как и взрослым, проводят лазерную коагуляцию сетчатки. Делают это поэтапно, индивидуально подбирая дозу энергии лазерного луча. У 30% детей в результате такого лечения зрение значи­тельное улучшается. Остальным могут по­требоваться повторные курсы коагуляции лазером.

диабетической нефропатииДругим серьезным осложнением диа­бета у детей является поражение почек. Как и в случае с ретинопатией, отноше­ние к диабетической нефропатии в по­следние годы изменилось. Были проведены масштабные исследования, в ходе которых обследовались 1007 детей из 22 стран Ев­ропы. У 10% из них выявлена микроальбу­минурия — начальная стадия нефропатии. Это осложнение встречается тем чаще, чем дольше длится болезнь. У детей, болеющих диабетом больше 5 лет, оно выявлено почти в 40% случаев, а при длительности более 10 лет — в 60%.

Самый неблагоприятный период для развития нефропатии — время полового созре­вания: у подростков микроальбуминурия может смениться стадией явной протеину­рии за 7-10 лет болезни. Следовательно, необходимо раз в год проверять мочу на микроальбуминурию (МАУ). Так как на появление белка в моче могут влиять многие факторы, не связанные с диабетической нефропатией, выявление микроальбумину­рии должно быть подтверждено повторными анализами. Если микроальбумин в моче то появляется, то исчезает, анализ на МАУ необходимо делать один раз в 3 месяца.

Способствовать временному появлению белка в моче могут повышенная темпера­тура тела при острых заболеваниях (напри­мер, ОРВИ), инфекциях мочевыводящих путей, значительные физические нагрузки, общая декомпенсация диабета, повышен­ная подвижность (ротация) почек. У под­ростков белок может появиться в период так называемого ростового скачка. Кроме того, надо учитывать, что у ребенка, боле­ющего диабетом, могут возникнуть и са­мостоятельные заболевания почек (тогда развитие почечной недостаточности значи­тельно ускорится).

Лечение диабетической нефропатии, как и других осложнений диабета, у детей, равно как и у взрослых, нужно начинать еще до их появления. Достигнув хороших (целевых) показателей сахара крови, уда­ется значительно снизить скорость возник­новения и прогрессирования осложнений. Стойкое поддержание гликированного ге­моглобина на уровне не более 7,5% помога­ет справиться с этой задачей. Поддержание гликемии на этой границе снижает риск развития микроальбуминурии на 43% и риск перехода микроальбуминурии в про­теинурию более чем на 55% (исследование DCCT).

каптоприлЕсли микроальбуминурия уже есть, одной нормализации уровня сахара бу­дет недостаточно. Необходимо нормали­зовать и внутрипочечный кровоток, для чего используют препараты из группы ингиби­торов АПФ. Детям назначают каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек), рамиприл (тритаце), престариум (периндоприл). Вы­бор оптимально подходящего ребенку ле­карства и его дозы — прерогатива лечащего врача. Длительный прием ингибиторов АПФ позволяет значительно уменьшить выделе­ние белка с мочой (у половины пациентов до нормы). При этом нормализуется повышен­ное давление. Если оно было нормальным, то таким и остается — ниже нормы не опуска­ется.

Контролировать анализы мочи во время лечения нужно раз в 3 месяца.

сулодексидЭтот же режим исследования остается и по­сле прекращения приема препарата. Если уже развилась протеинурия, лечение прово­дят непрерывно, пожизненно. Мочегонные средства и бета-блокаторы детям и под­росткам не назначают из-за их побочных эффектов. Данных о применении трайкора у детей и подростков тоже пока нет. Все чаще в терапии используется производное гепарина — сулодексид. Данный препарат позволяет восстановить нарушенное строе­ние почечных клубочков и длительное время поддерживать их в хорошем состоянии. При этом интенсивность протеинурии значи­тельно снижается, а если речь шла только о микроальбуминурии, возможна полная нор­мализация функции почек.

Однако диабетическая нефропатия — не единственная проблема с почками у детей, страдающих сахарным диабетом. Обычные инфекции мочевыделительной системы у них развиваются значительно чаще, чем у здоровых сверстников. Инфекционное по­ражение почек называется пиелонефри­том, который у детей, болеющих диабетом, склонен к хроническому течению. Часто поначалу он протекает малосимптомно, не вызывая у больного неприятных ощущений, и выявляется только при проведении иссле­дования мочи во время диспансерного ос­мотра: определяется умеренное повышение лейкоцитов в общем анализе мочи (норма у девочек — до 8 в поле зрения, у мальчи­ков — до 4).

Направить поиск в нужном направле­нии может необъяснимая декомпенсация сахарного диабета, когда видимой причи­ны для ухудшения контроля гликемии нет.

При обнаружении лейкоцитурии (повышенное количество лейкоцитов в моче) рамки обследования необходимо расширить и провести дополнительные анализы — сде­лать исследование по Нечипоренко, посевы мочи на стерильность и чувствитель­ность к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря. Девочкам рекомендуется  посетить гинеколога.

При наличии специальных показаний проводят рентгенологические и эндоскопи­ческие исследования мочевыделительной си­стемы (урография, цистография, цистоско­пия).

Нередко при обследовании выявляется только наличие в моче бактерий (бактериурия), даже лейкоциты могут быть при этом в норме. Лечение пиелонефрита всегда длится долго, а у детей с сахарным диа­бетом особенно. Начинается оно с длитель­ной (до 3 месяцев) антибиотикотерапии: сначала 10—14-дневный интенсивный курс, затем поддерживающее лечение. Антибио­тики подбирают с учетом определенной анализами чувствительности возбудителя, выделенного у данного пациента. В дальней­шем назначать антибактериальные средства необходимо при любом простудном заболе­вании, поскольку инфекционный процесс в почках на фоне сопутствующих вирусных и других болезней часто возобновляется.

К сожалению, на этом проблемы у де­тей, больных сахарным диабетом, не закан­чиваются. Им, как и взрослым, свойственно такое осложнение, как диабетическая по­линейропатия. При длительности диабе­та меньше 5 лет она встречается редко, в дальнейшем частота ее возрастает. При лег­ком течении нейропатию у детей выявляют только при специальном обследовании на приеме у невропатолога, более агрессивное течение проявляется прежде всего болями и необычными ощущениями в ногах (паресте­зии). У многих детей наблюдается снижение болевой и температурной чувствительности. Вибрационная чувствительность нарушается в последнюю очередь — при особо тяжелом течении нейропатии.

Автономная форма диабетической ней­ропатии развивается у детей довольно ред­ко, через 5—10 лет после начала заболевания. Чаще всего нарушения касаются сердечно-со­судистой, пищеварительной и мочеполовой систем Первая реагирует на осложнение учащением сердцебиения в покое (в норме частота сердечных сокращений в покое, на­оборот, уменьшается) и снижением артери­ального давления при переходе из положения лежа в положение стоя (ортостатическая ги­потония). Поражение желудочно-кишечной системы проявляется снижением тонуса мышц, входящих в стенки пищеварительной трубки, в результате чего замедляется продви­жение по ней пищевого комка Это сопрово­ждается быстрым насыщением, отрыжкой, вздутием живота, запорами или поносами, порой рвотой. В результате больной ребенок худеет, а его сахар уходит из-под контроля. Радует только то, что данное осложнение раз­вивается крайне редко.

Лечение диабетической нейропатии начинается, как всегда, с нормализа­ции уровня сахара.

Если осложнение только началось, этого может оказаться достаточно для того, чтобы все изменения исчезли полностью. При не­обходимости к терапии добавляют уже из­вестную нам альфа-липоевую кислоту: после 2-месячного курса лечения у многих детей проявления нейропатии совсем исчезают. Еще лучше будет эффект при сочетании липоевой кислоты с мильгаммой, кото­рую назначают по 1 драже 3 раза в день на 6—8 недель. По результатам электромиогра­фии может быть показан прозерин, улучша­ющий проведение импульсов по нервному волокну.

Специфическое для детей осложнение, редко встречающееся у взрослых пациен­тов, — хайропатия (синдром ограниченной подвижности суставов). Вместе с остеопоро­зом это самое частое нарушение при диабе­те со стороны опорно-двигательной системы.

Проявляется оно ограничением подвижно­сти в суставах прежде всего кистей. Болевых ощущений при этом обычно нет, но разо­гнуть пальчики так, чтобы ладонные поверх­ности полностью соприкасались друг с дру­гом, ребенку не удается: между ладошками всегда остается воздушная «подушка» (ино­гда это называют синдромом диабетической руки). Нарушение подвижности может рас­пространяться и на другие суставы — между позвонками шейного отдела позвоночника, локтевые и мелкие суставы стоп. Порой кожа над суставами утолщается, становится плот­ной, восковидной. Отсюда еще одно название синдрома — склеродермоподобный. Есть и другие: диабетическая контрактура, дигитальный склероз, синдром скованной руки или рука, скованная диабетом. Во всех этих случа­ях речь идет об одном и том же явлении.

С этой проблемой сталкиваются около 40% детей, больных диабетом, хотя следует отметить, что и 2% абсолютно здоровых их сверстников могут иметь ограниченную под­вижность в суставах мизинцев рук. Причи­ны появления этого осложнения пока точно не известны, но однозначно можно сказать, что плохо контролируемый сахар уско­ряет его развитие. Считается, что поми­мо декомпенсации диабета свой вклад в эту проблему вносят генетические факторы и условия внешней среды. Полагают, что при длительной гипергликемии коллаген — бе­лок, обеспечивающий упругость и растяжи­мость тканей, соединяется с глюкозой и как бы «пропитывается» избыточным сахаром, теряя свои основные свойства и утрачивая функцию.

Проявляется это осложнение постепен­но, после 5 лет болезни. Сначала снижается подвижность нескольких суставов между фа­лангами пальцев, затем число пораженных суставов увеличивается, что в итоге приводит к ограничению подвижности всех пальцев. Не причиняя боли, это тем не менее зна­чительно снижает «ручную» работоспособ­ность и в дальнейшем ограничивает выбор профессии.

К тому же малоподвижные су­ставы могут сдавливать проходящие рядом нервные волокна, и тогда к дискомфорту присоединяется боль. Диагноз ставят про­сто: ребенка просят сложить ладошки. Если они плотно прилегают друг к другу, ослож­нения нет, а если между ними остается про­свет, есть. Можно смазать ладонь ребенка краской и попросить его как можно плотнее прижать ее к чистому листу бумаги. Отпе­чаток расскажет, где проблема есть, а где ее нет. Проводят также рентгенологическое ис­следование кистей, которое к тому же дает информацию о костном возрасте ребенка. О том, что это такое и зачем нужно, мы по­говорим немного позже.

Поскольку поражаться могут и другие суставы, необходимо контролировать и их состояние — специальное исследование проведет врач-ортопед, а родителям надо внимательнее приглядываться к ребенку: как развиваются его двигательные умения, не ограничены ли возможности в движениях по сравнению со сверстниками.

Тонкие движения пальцев рук при хайропатии затруднены. Это может сказаться прежде всего на почерке

Способа эффективного лечения этого со­стояния в настоящее время нет. Для под­держания работоспособности суставов показаны лечебная гимнастика и физи­отерапевтические процедуры. И разуме­ется, нужно принять все меры для нормали­зации уровня сахара.

липоидный некробиозУ детей, как и у взрослых, возможно специфическое поражение кожи — липоидный некробиоз. Это осложнение начинается с появления одного или нескольких красноватосинюшних пятен, которые со време­нем слегка приподнимаются над остальной кожей. Называются такие элементы бляш­ками. Они имеют четкие границы, иногда неправильную форму и размеры от 1 до 10 см (подчас больше).

Западающая централь­ная часть у бляшки желтовато-коричневого цвета, а периферическая остается краснова­то-синюшной. Позднее в центральной части появляются мелкие сосудики — телеангио­эктазии, реже там образуются язвочки. Все это не причиняет боли и не зудит, но при изъязвлении может осложниться присоеди­нением инфекционного воспаления. При­чина таких изменений кожи до настоящего времени не установлена. Строго говоря, это и осложнением называть не совсем правиль­но — начальные признаки липоидного не­кробиоза могут появиться еще до первых проявлений самого сахарного диабета. Раз причина неизвестна, значит, и методов ле­чения, позволяющих ликвидировать старые очаги и предупреждать появление новых, нет. Используются препараты, улучшающие кровоток в мелких сосудах, но основными методиками являются криодеструкция (прижигание жидким азотом), обработка лазером и рентгенотерапия.

Результатом нарушенного обмена ве­ществ у детей, страдающих сахарным диа­бетом, становится отставание в росте и по­ловом развитии. Наряду с задержкой роста начинаются проблемы с костной системой.

Вот тут-то и нужно сделать рентгенографию кистей рук. На рентгеновских снимках фик­сируются этапы развития мелких костей, по которым судят о состоянии всех остальных костей скелета. По числу окончательно сфор­мированных косточек получают представле­ние о костном возрасте человека. Это дает ценную информацию при диагностике раз­личных состояний, связанных с задержкой роста, и позволяет прогнозировать, каким будет окончательный рост ребенка, то есть насколько высоким он окажется, когда пере­станет расти.

Средние темпы роста здорового ре­бенка:

1-4 года-6,5 см в год,

4-13 лет — 5,5 см в год,

в период полового созревания —

8-12 см в год, а к концу этого пе­риода — 1-2 см в год.

Снижение темпов роста важно заметить вовремя, для чего его необходимо измерять не реже 2 раз в год, оценивая при этом не только абсолютный показатель роста, но и скорость его увеличения. Ежегодно следует проверять и степень развития вторичных половых признаков, потому что в подрост­ковом возрасте задержка роста при диабе­те чаще всего происходит из-за отставания в половом развитии. Возможно, она связана всего лишь с конституциональными (наслед­ственными) особенностями ребенка, но ча­сто все-таки становится следствием плохого контроля сахарного диабета. В таких случаях не только отодвигается начало полового со­зревания, но и замедляются его темпы.

При улучшении контроля гликемии рост ускоря­ется, возрастают и темпы полового развития; в итоге ребенок может ликвидировать от­ставание и достичь определенного ему природой роста. Дополнительно гормональное лечение в таких случаях не проводят — при нестабильном течении сахарного диабета это не поможет. Если достижение хорошей компенсации диабета не приводит к ускоре­нию роста и полового развития, необходимо дополнительное обследование, чтобы исклю­чить другие причины задержки. Рост ребен­ка, заболевшего до 10—11 лет, является кос­венным показателем качества его лечения.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*


восемь + два =