Особенности лечения сахарного диабета у детей

лечения сахарного диабета у детей

Лечение диабета у детей проводят по тем же принципам, что у взрослых. В лечебный ком­плекс входят;

  • инсулинотерапия;
  • диета;
  • физические нагрузки;
  • самостоятельный контроль уровня са­хара в крови;
  • обучение в школе сахарного диабета;
  • психологическая помощь.

Начнем по порядку. Инсулинотерапию у детей осуществляют по интенсифициро­ванной схеме: 2 раза в день инсулин прод­ленного действия или один раз длительного действия (гларгин) и введение «короткого» инсулина перед каждым основным приемом пищи. Для этого всех детей в обязательном порядке обеспечивают шприц-ручками.

Целевые значения, к которым надо

стремиться у детей;

  • гликемия натощак — <7 ммоль/л,

  • через 2 часа после еды — <8 ммоль/л,

  • гликированный гемоглобин — <7%.

Как видим, у детей требование к уровню сахара натощак менее жесткие, чем у взрос­лых. Казалось бы, должно быть наоборот: ребенку предстоит долгая жизнь, и запас здоровья у него должен быть весьма суще­ственным, а этого можно достичь только при соответствии гликемии показателям здо­рового человека. Все это, конечно, правиль­но, но у детей эпизоды гипогликемии развиваются значительно чаще, чем у взрослых, и чем ближе уровень сахара к нормальному, тем больше их число.

ипогликемия у малышейМежду тем гипогликемия у малышей отрицательно сказывается на состоянии головного мозга, поэтому приходится идти на компромисс. Многочисленные исследования, проведен­ные в разных странах с участием огромного числа пациентов, показали, что именно при этих значениях гликемии заболевание удает­ся более или менее контролировать. Внедре­ние в лечебную практику инсулиновых помп позволяет добиваться более низких целевых значений, но высокая стоимость таких до­заторов и аксессуаров к ним ограничивают их использование.

Может быть, со временем производителям удастся снизить стоимость своих инфузионных систем, и мы сможем обеспечить инсулиновыми помпами всех маленьких пациентов. Впрочем, в исполь­зовании таких дозаторов у малышей есть и технические сложности. Пока что оптималь­ным вариантом для детей являются шприц- ручки, которые сейчас стали широко доступ­ны и значительно облегчили жизнь многих больных диабетом.

В отличие от взрослых потребность в ин­сулине у детей выше. Это и неудивительно, ведь интенсивность обменных процессов у них значительно превышает таковую у взрослых. Кроме того, потребность в инсу­лине с годами меняется. Выделяют даже не­сколько периодов в жизни больного ребенка, когда она изменяется довольно значительно, сказываясь на ежедневных дозах инсулина.

После выхода из кетоза, с которого, как правило, начинается отсчет вре­мени болезни, и нормализации уров­ня сахара потребность в инсулине бу­дет примерно 0,5-0,6 единиц на 1 кг веса ребенка.

Почти у половины детей в это время на­блюдается значительное уменьшение по­требности в инсулине — данный период называют медовым месяцем диабета (по аналогии с медовым месяцем у новобрач­ных — сначала почти полное согласие и по­кой, а потом начинаются будни с их пробле­мами). Необходимость в инсулине может снизиться до ОД—0,2 единицы на 1 кг веса, а у некоторых детей при соблюдении диеты появляется возможность на время совсем прекратить его инъекции. Вероятность на­ступления такого затишья (ремиссии) тем выше, чем раньше поставлен диагноз и нача­то лечение инсулином. Качество препарата и быстрое достижение нормального уровня са­хара в крови также способствуют развитию и удлинению ремиссии.

дозы инсулинаБезусловно, неболь­шие дозы инсулина лучше все-таки оставить, поскольку в таком случае удается дольше сохранить остаточную секрецию собствен­ной поджелудочной железы, что позволит в дальнейшем пользоваться меньшими до­зами искусственного инсулина. Кроме того, прекращение инъекций требует очень жесткого ограничения количества угле­водов в суточном рационе ребенка, а это плохо сказывается на его состоянии в целом, поскольку резко уменьшает поступление множества питательных веществ и энергию.

Медовый период может продолжаться от 1—3 месяцев до 1—2 лет, а затем неизбеж­но придется вернуться к более высоким до­зам инсулина. Через 5 лет его суточная доза может составлять 1 единицу на 1 кг веса.

С началом полового созревания потребность в инсулине возрастает еще больше и подчас достигает 1,5—2 единиц на 1 кг. После за­вершения пубертата дозы могут быть сни­жены в среднем до 1 единицы на 1 кг веса.

Во время тяжелых декомпенсаций диабета они могут увеличиться до 2 и даже до 3 единиц на 1 кг веса, но с достижением стабиль­ного состояния их обязательно снижают, иногда до исходной дозы — той, что была до обострения.

Таблица № 68. Средняя потребность в инсулине у детей

Средняя потребность в инсулине у детей разного возраста

Единиц инсулина на 1 кг массы тела ребенка на сутки

В медовый период От 0,1-0,2 до 0,5
До начала полового со­зревания От 0,5-0,6 до 1,0
В период полового со­зревания От 1,0-1,5 до 2,0
После завершения полово­го созревания 1,0
При декомпенсации диа­бета От 2,0 до 3,0

 

Отношение «продленного» и «короткого» инсулина при лечении детей — также величина непостоянная. У малышей преоб­ладает доля «продленного» инсулина, а у под­ростков — «короткого».

Как и у взрослых, утром у детей потреб­ность в инсулине на 1 хлебную единицу выше. В течение дня она снижается.

Конечно, это общие закономерности, поэтому начинать лечение сахарного диа­бета надо обязательно в стационаре, где под тщательным наблюдением медицинских работников будут подобраны индивидуаль­ные дозы инсулина. Там же ребенок и его родители пройдут первичную науку навыков инъекций инсулина, самоконтроля, научатся составлять суточный рацион и освоят другие премудрости жизни при диабете.

В дальнейшем при лечении инсулинами необходимо будет соблюдать те же правила проведения инъекций и изменения доз, ко­торые рекомендованы взрослым больным.

Нужно помнить, что если у взрослого пациента 1 единица «короткого» инсулина вы­зывает снижение глюкозы в крови на 2-3 ммоль/л, то у детей, весящих меньше 25 кг, такая же единица такого же инсулина снизит гликемию на 5-10 ммоль/л, а у более крупных — на 3-7 ммоль/л. Следовательно, отработку (титрирование) дозы у детей надо осуществлять предельно осторожно и не забывать о том, что даже у од­ного и того же ребенка чувствительность к инсулину в течение дня может меняться, причем каждый день по-разному.

Имеет свои особенности и режим введе­ния инсулинов. Иногда к общепринятой схе­ме интенсифицированной терапии добавляют одну инъекцию «продленного» инсулина (речь не идет о терапии лантусом). Необходимость в этом возникает, если у ребенка через 2 часа после обеда показатели гликемии нормальные, а перед ужином повышенные. Это означает, что «продленный» инсулин, введенный перед завтраком, не обеспечивает полностью по­требность в нем до самого ужина.

Если лечение проводят «коротким», а не «ультракоротким» инсулином, он может компенсировать недо­статок «продленного», но если перед едой вво­дят «ультракороткий» препарат, недостаток «продленного» становится явным Увеличение дозы инсулина продленного действия перед завтраком может спровоцировать гипоглике­мию в середине дня, поэтому безопаснее доба­вить еще одну (третью) небольшую дозу перед обедом Обычно так происходит при позднем ужине — в 19—20 часов.

При раннем ужине (в 18 часов) и вто­рой инъекции инсулина продленного дей­ствия перед сном (в 22 часа) гипергликемия может возникнуть около 23 часов: действие «ультракороткого» инсулина уже на исходе, а «продленный» еще только начинает рабо­тать. В таких случаях делают третью инъек­цию «продленного» инсулина перед ужином И в том и в другом случае дополнительная — третья — доза должна быть не более 2—4 единиц. Благодаря такой схеме режим дня и питания ребенка становится более сво­бодным, а искусственное введение инсулина максимально приближается к физиологиче­скому, естественному у здоровых людей.

У маленьких детей в возрасте до 2 лет ин­тенсифицированная схема лечения практиче­ски не применяется. Если заболевание началось не очень давно, возможно применение тради­ционной схемы инсулинотерапии, состоящей из двух инъекций «продленного» инсулина и двух «короткого». Делают их перед завтраком и перед ужином На начальных этапах болез­ни такой режим позволяет достаточно хорошо контролировать гликемию, но спустя 2—3 года этого, как правило, становится недостаточно, и схему лечения пересматривают.

При разных вариантах течения, отличаю­щихся по степени компенсации, возможны и другие схемы терапии (см. таблицу № 69).

Таблица № 69. Схемы терапии

Перед завтраком

Перед обедом Перед ужином

Перед сном

«Продленный» «Продленный»
«Продленный»
«Продленный» + «короткий» «Короткий»
«Короткий «Короткий» «Короткий»
«Короткий» «Короткий» «Короткий» «Продленный»
«Короткий» + лантус «Короткий» «Короткий»
«Короткий» «Короткий» «Короткий» Лантус

 

В любом случае схему терапии подбира­ет только врач. При этом учитываются все индивидуальные особенности каждого кон­кретного пациента.

О результатах проводимого лечения мы судим по целевым критериям гликемии, о которых уже говорили чуть раньше. Совер­шенно недопустимо ориентироваться на самочувствие ребенка. Детский организм довольно быстро адаптируется к высокому уровню гликемии. Жажды и увеличения объ­ема мочи может не быть даже при высоком уровне сахара. Ребенок чувствует себя снос­но, у него ничего не болит, а значит, он ни на что не жалуется. То, что он предпочитает спокойные игры, родители расценивают как особенности характера, в то время как это является проявлением его сниженных физи­ческих возможностей. Свидетельством дли­тельной декомпенсации диабета являются задержка роста и полового созревания, на­личие хайропатии и увеличение печени.

Если появились эти симптомы, значит, времени упущено много. Так что главное свидетель­ство адекватности лечения — прежде всего значения гликемии: натощак, после еды, гликированный гемоглобин, а также показатели жирового обмена (холестерин, триглицери­ды). Необходимый компонент контроля — регулярное (не реже 1 раза в 3 месяца) ис­следование мочи на ацетон: появление его говорит о низкой эффективности лечения инсулинами.

Попробуем разобраться, что может при­вести к такому результату.

Довольно частой ошибкой становится переоценка синдрома хронической передо­зировки инсулина — феномена Сомоджи. Гипергликемия при этом состоянии связана с ответной реакцией организма на эпизоды гипогликемии, которые возникают из-за не­обоснованно высоких доз инсулина. Так вот, при лечении детей часто путают синдром (феномен) Сомоджи и истинную гипергли­кемию. Почему так происходит?

Мы уже знаем, что у детей весьма высо­ка потребность в инсулине на 1 кг веса. Как следствие этого — довольно большие дозы инсулина, которые заставляют врача и ро­дителей опасаться гипогликемических ре­акций. Нервы взрослых не выдерживают, и они снижают дозы. Результат? Естественная гипергликемия. Поскольку даже сниженная доза все равно может казаться высокой, по­вышение сахара пытаются объяснить скры­той гипогликемией на фоне передозировки инсулина, которой на самом-то деле нет, и еще больше снижают дозу. Уровень сахара становится еще выше. Что же делать? Ведь риск гипогликемии на фоне больших доз вполне реален, и сами эпизоды очень опас­ны… Как же пройти по этому минному полю, не задев ни одной растяжки?

Прежде всего следует тщательно проана­лизировать самочувствие больного ребенка. Если, несмотря на декомпенсацию диабета, есть прибавка в весе и уровень гликемии резко колеблется в течение суток, пусть даже на высоких уровнях, например 14,5—9,2— 16,7, скорее всего, это синдром Сомоджи. Нужно сказать, что повышенный аппетит и выраженная потливость у детей не всегда говорят об избыточном количестве инсули­на и скрытой гипогликемии. Оба этих при­знака могут свидетельствовать о голодании клеток, в которые глюкоза не может попасть из-за отсутствия необходимого ей инсулина, а между тем самой глюкозы в крови может быть более чем достаточно. Но все это толь­ко предположения. Их обязательно нужно подтвердить результатами измерений.

Значит, придется значительно чаще изме­рять уровень сахара днем и несколько ночей будить ребенка в промежутке от 2 до 4 часов, причем не раз. Именно в это время чаще всего бывают эпизоды гипогликемии, вызывающие утреннее повышение сахара в крови. Иногда, чтобы выявить скрытую гипогликемию, изме­рять его приходится каждые 30 минут в тече­ние 1—2 суток. Лучше всего, если есть возмож­ность провести суточное мониторирование глюкозы с помощью системы CGMS, тогда все нераспознанные эпизоды гипогликемии ста­нут явными. Если столь тщательное исследо­вание уровня сахара их не выявит, значит, мы имеем дело с элементарной недостаточностью вводимой дозы инсулина, и, как бы это ни было страшно, ее придется повысить.

Другой не менее редкой ошибкой явля­ется, наоборот, недооценка синдрома хро­нической передозировки, когда, увидев, что сахар высокий, и не разобравшись как сле­дует, дозу инсулина увеличивают. Как с этим справляться, мы только что разобрались.

Инсулинотерапия у детей и подростков — дело сложное не только в связи с осо­бенностями быстро растущего организма. Психологическая неготовность детей к частым уколам, соблюдению «несладкой» диеты и жесткого режима дня требует от родителей недюжинных педагогических способностей, поэтому отдельным пунктом в перечне лечебных мероприятий стоит психологическая поддержка. В ней нуждают­ся как сами дети, так и их родители.

К сожалению, помощь профессио­нальных психологов в силу ряда причин доступна далеко не всем, но обучение в школе диабета позволяет лучше понять, с чем именно столкнулась семья научиться справляться с текущими проблемами и по­степенно адаптироваться к новым реалиям жизни.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*


5 × четыре =