Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете

инсулинотерапия

Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближена к физиологической секреции инсулина.

Основные принципы:

  • потребность в инсулинепотребность в инсулине, которая соответствует его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями препаратов инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером). Суммарная доза не должна превышать 50% общей суточной дозы инсулина;
  • пищевую или болюсную секрецию инсулина замещают назначением инсулина короткого действия каждый раз перед едой. Дозу инсулина рассчитывают на основании анализа запланированного количества потребляемых углеводов, а также показателей гликемии; схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсная.

Показания к интенсивной инсулинотерапии:

  • больные СД типа 1 за исключением умственно неполноценных пациентов, людей пожилого возраста или пациентов в тяжелом состоянии, которые нуждаются в постоянном наблюдении;
  • больные СД типа 2, которые нуждаются в назначении инсулина;
  • беременность при СД;
  • гестационный (в случае неэффективности диетотерапии).

Преимущества и недостатки интенсивной инсулинотерапии

Преимущества:

  1. Эффективная компенсация гликемии и, следовательно, СД.
  2. Дозу инсулина определяет сам пациент.
  3. «Гибкий» образ жизни.
  4. Время приема пищи, ассортимент продуктов, характер физической активности и суточный ритм определяются больным.
  5. Основная цель интенсивной инсулинотерапии — эффективное предотвращение прогрессирования диабетической ангиопатии.

Недостатки:

  1. Необходимость постоянного самоконтроля по гликемии, иногда до 5-6 раз в сутки (натощак, каждый раз перед едой, перед сном, иногда в 3.00).
  2. Материальные расходы на просвещение и самообразование больных.
  3. Относительный недостаток — возможность развития гипогликемии легкой степени.

Среди больных СД типа 2, которые нуждаются в назначении инсулина, необходимо отделить две группы:

  1. Больные зрелого возраста (28-40 лет) без ожирения, в которых СД начинался по типу 2, а компенсация достигалась путем назначения пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, речь идет о медленно прогрессирующем СД типа 1.
  2. Пациенты с вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины, назначение которых в максимальных дозах не позволяет достичь компенсации СД типа 2. Вторичная резистентность к сульфонилсечовины может быть результатом формирования настоящего дефицита инсулина, а также следствием прогрессирования инсулиновой резистентности на фоне постоянного нарушения режима питания в сочетании с назначением per os препаратов сульфонилмочевины в максимальных дозах. Перевод таких пациентов на инсулинотерапию является одной из самых сложных проблем диабетологии.

Тактика инсулинотерапии у больных СД 2 типа может быть разной:

  1. Временная инсулинотерапия (на несколько недель или месяцев) при отсутствии настоящего дефицита инсулина. Этот временный переход стабилизирует уровень глюкозы в крови, изредка позволяет провести коррекцию глюкозотоксичности и восстановить чувствительность (β-клеток панкреатических островков, периферических тканей к препаратам сульфонилмочевины, резервные возможности островков поджелудочной железы. Отменяют инсулин постепенно. Промежуточным этапом может быть комбинированная терапия инсулином и препаратами сульфонилмочевины .
  2. Комбинированная терапия инсулином и пероральными гипогликемическими средствами. Инсулинотерапию начинают с небольших доз (не более 6-8 ЕД), увеличивая на 2 ЕД каждые 2-3 дня до тех пор, пока препрандиальная гликемия не снизится до 6-6,8 ммоль/л. С целью профилактики ночной гипогликемии, особенно субклинической, необходимо контролировать уровень гликемии 3.00. В случае неэффективности комбинированной терапии, особенно при наличии признаков недостаточности инсулина (похудение, кетоацидоз), больного переводят на инсулинотерапию. Дозу инсулина при СД типа 2, особенно у пациентов пожилого возраста, необходимо менять медленно, со скоростью около 10-20% предыдущей дозы.

При расчете дозы инсулина учитывают следующие параметры:

  • дозы инсулинапоказатели гликемии;
  • время суток
  • примерное количество углеводов (ХЕ) в пище, которую будет потреблено после следующей инъекции;
  • физическую активность до и после еды.

Интервал между инъекции и едой, как правило, составляет 15-30 мин, иногда — 45-60 мин (в зависимости от препарата инсулина).

Основные принципы инсулинотерапии:

  1. Целью первого этапа подбора инсулинотерапии является нормализация показателей препрандиальной гликемии. Вечернюю дозу базального инсулина назначают за 8-9 ч до пробуждения. Если пациенты просыпаются рано (около 5.00), вечернюю дозу инсулина средней продолжительности действия назначают перед ужином в одной инъекции с инсулином короткого действия. Утреннюю дозу инсулина средней продолжительности действия часто определяют вместе с инсулином короткого действия, доза которого рассчитана на период завтрака. Существует правило, что подобранную дозу инсулина средней продолжительности действия меняют в ту или иную сторону не более чем на 10% от исходной (как правило на 2 ЕД).
  2. При традиционной инсулинотерапии обязательны три основных и три промежуточных употребление в пищу достаточного количества углеводов для предотвращения гипогликемии.
  3. Схема инсулинотерапии должна быть подобрана таким образом, чтобы дозу инсулина меняли за счет дозы инсулина короткого действия.
  4. При подборе вечерней дозы инсулина средней продолжительности действия необходимо помнить о возможности развития некоторых довольно типичных феноменов. Причиной утренней гипогликемии могут быть феномены Сомоджи и утренней звезды. Нередко на фоне высоких показателей препрандиальной гипергликемии увеличивают вечернюю дозу инсулина пролонгированного действия, сопровождается еще более интенсивным нарастанием утренней гипергликемии.
  5. Сегодня единственным методом назначения инсулина для постоянной инсулинотерапии является подкожные инъекции. Внутримышечные и внутривенные инъекции рекомендованы только при неотложных состояниях и при обширных оперативных вмешательств.
  6. Препараты инсулина короткого действия рекомендуют вводить подкожно в область живота, а препараты инсулинов средней продолжительности действия — в плечо или бедро.
  7. Достаточно распространено введение инсулина с помощью шприц-ручек, а также дозаторов инсулина. Использование дозатора инсулина вызывает необходимость постоянного подкожного введения тонкой иглы с бабочкой, через которую по миниатюрному катетеру непрерывно поступает инсулин короткого действия (согласно программе, разработанной портативным компьютером).

Осложнения.

гипогликемические состоянияК наиболее распространенным осложнениям инсулинотерапии относятся гипогликемические состояния, аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии и инсулинорезистентность.

Чаще всего гипогликемические состояния возникают вследствие неправильного расчета дозы инсулина, особенно при интенсифицированных инсулинотерапии, недостаточном употребления углеводов, незапланированной физической нагрузке. Иногда, в следствии использования смеси инсулина короткого и пролонгированного действия через 3-4 ч может развиваться гипогликемическое состояние. В связи с этим больным СД рекомендуется 5-разовое питание, с обязательным вторым завтраком и полдником  во избежание гипогликемии.

Диапазон гипогликемии достаточно широк: от легкого гипогликемического состояния, быстро устраняется легкоусвояемыми углеводами (сахар-рафинад — 1-2 комочки, сладкая газировка или сладкий чай), до внезапной гипогликемической комы с потерей сознания. Особенно опасно часто повторяющееся состояние гипогликемии, которое может спровоцировать развитие инфаркта миокарда, прогрессирование ретинопатии, поражение психики и интеллекта, а также внезапной смерти, особенно у лиц старческого возраста.

Аллергические реакции могут быть местными и общими. Местные реакции возникают в зоне инъекции инсулина и проявляются гиперемией, отеком, уплотнением с усиленной локальной болезненностью. К общим реакциям можно отнести тошноту, головную боль, зуд, крапивница, эрозивные поражения слизистых оболочек. Иногда эти проявления являются следствием неправильного введения инсулина или выбора места инъекций.

Аллергические реакции, как правило, чаще всего возникают не на сам инсулин, а на различные химические вещества, которые используются фирмами производителями и входят в состав раствора инсулина. В случае появления аллергических реакций необходимо изменить вид инсулина, перейти на монокомпонентный или монопиковый инсулин или использовать аналогичный инсулин другой фирмы-производителя.

 Для устранения аллергических проявлений применяют десенсибилизирующие препараты.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*


2 × 3 =