Гипогликемия при диабете.

гипогликемия при диабете

Гипогликемия.

О тяжелых гипергликемических состояниях мы сказали достаточно. Теперь поговорим о том, что происходит, если уровень глюкозы крови снижается больше, чем нам бы того хотелось.

Гипогликемия — именно так называется это состояние.

У здоровых людей гипогликемией считается снижение сахара крови до 2,8-2,2 ммоль/л.

Хотя уже при гликемии в 4 ммоль/л ор­ганизм включает механизмы, препятствую­щие дальнейшему ее уменьшению. У паци­ентов, страдающих сахарным диабетом, все еще сложнее.

Назначая сахароснижающую терапию, врач никогда не будет стремиться прибли­зить показатели сахара к общепринятой нижней границе нормы — 3,3 ммоль/л, поскольку такие величины почти навер­няка станут переноситься очень тяжело. Хотя у людей с большим «стажем» диабе­та порог чувствительности бывает значи­тельно снижен и они могут не почувство­вать гипогликемию в 2 ммоль/л и ниже (почему так происходит, вы узнаете чуть позже).

Другие «опытные» больные испытают гипогликемическое состояние при уровне сахара 8—10 ммоль/л. Думаю, что вы уже догадались, что единого определения гипо­гликемии для больных сахарным диабетом не существует — все зависит от исходного уровня глюкозы и длительности течения за­болевания.

Наберитесь терпения. Мы будем раз­бирать это явление шаг за шагом, а самое главное — научимся не только справляться с ним, но и предотвращать, ибо в отличие от гипергликемических состояний гипогли­кемия может и должна быть купирована в первые минуты появления начальных при­знаков, причем возможности самопомощи здесь значительно больше.

Еще одно маленькое отступление: гипо­гликемия бывает легкой, когда человек сам может справиться с проблемой, и тяжелой, когда приходится прибегать к помощи по­сторонних, в том числе медицинских работ­ников.

Почему организму так не нравится низкий уровень сахара крови?

Что за капризы: то ему много, то мало? Все дело в том, что глюкоза — почти единствен­ный источник энергии для клеток головного мозга. Если клетки других тканей могут в слу­чае глюкозного голодания включать резерв­ные механизмы — использовать, например, жиры и даже белки, то для нервных клеток недостаток глюкозы — это почти катастро­фа. Их функция резко нарушается, что про­является изменением сознания и развитием коматозного состояния, причем скорость этих событий значительно выше, чем при гипергликемических состояниях. Речь идет о паре часов, а иногда для развития осложне­ний хватает и нескольких минут.

Естественно, организм всеми силами пытается сохранить глюкозу на минималь­но достаточном уровне. Каком? Это уж как получится. Здесь не до расчетов. В ход идет тяжелая артиллерия: печень экстренно мо­билизует все свои запасы глюкозы, отложен­ные в виде гликогена. Одновременно с этим в кровь выбрасывается масса противоинсулиновых (контринсулярных) гормонов — это глюкагон, адреналин, соматотропный гормон и кортизол. Первыми в бой вступают глюкагон (усиливает мобилизацию глюкозы из печеночных депо) и адреналин (снижает активность инсулина).

Нельзя снижать сахар резко! Опасные симптомы гипогликемии.

Внешне это проявляется признаками ве­гетативных нарушений — сердцебиением, дрожью, бледностью кожи, сильным голо­дом, потливостью, беспокойством и даже агрессивностью. На этом фоне нередко под­нимается артериальное давление, что мо­жет послужить причиной кровоизлияния (геморрагический инсульт) или возникнове­ния очага ишемии (инфаркт). Именно это я имела в виду, когда говорила об осложнени­ях гипогликемии, на развитие которых тре­буются минуты. Причем уровень глюкозы при этом на самом деле может быть весьма высоким. Например, если у пациента дли­тельное время уровень сахара сохранялся на уровне 17—15 ммоль/л, попытки резко сни­зить его до 6—7 ммоль/л могут закончиться кровоизлиянием в сетчатку глаза (наиболее частое осложнение), а также инсультом или инфарктом миокарда

Однажды мама одной девочки, стра­дающей сахарным диабетом, сказала мне:

«Ничего страшного. Это у нее ложная ги­погликемия», — имея в виду, что сахар у ее дочери, упавший с 15 до 5,6 ммоль/л, не на­стоящая гипогликемия и неприятен только субъективными ощущениями. Тот факт, что у 14-летней девочки артериальное давление увеличилось до 150/90 мм рт. ст., а сердце билось с частотой 150 ударов в минуту, ее не смущал. Мать ориентировалась только на цифры, ведь уровень глюкозы не достиг даже минимального 3,3 ммоль/л.

Не забывайте, пожалуйста: при дли­тельном течении заболевания одно­значной цифры, при которой может случиться беда, нет.

При интенсивной терапии кетоацидоза, например, в первые сутки больному не раз­решается снижать уровень сахара ниже 13ммоль/л — даже это значение может ока­заться критическим. Надо отметить, что уже через 3—5 лет после начала развития инсу­линзависимого сахарного диабета значитель­но уменьшается выработка в ответ на гипо­гликемию глюкагона, а позднее — через 10 лет и более — снижается и выработка адре­налина.

Тогда вегетативную стадию человек никак не ощущает, в результате чего начало гипогликемии пропускается. У таких паци­ентов риск тяжелой гипогликемии, заканчи­вающейся комой, очень велик.

Идем дальше. Если на стадии вегетатив­ных ощущений помощь не оказана или этот этап пропущен из-за снижения выработки адреналина, процесс развивается, и наступа­ет момент, когда появляются симптомы не­достаточного поступления глюкозы в клетки головного мозга (нейрогликопения). Если гипогликемия развивается быстро, первая и вторая фазы могут быть практически одно­временными.

Признаки гипогликемии: сильный голод (во сне), головная боль, агрессивность, невозможность сосредоточиться, эйфория, потливость.

Проявляется нейрогликопения наруше­нием поведения: человеку трудно сосредоточиться, появляются нервозность, беспокой­ство, иногда агрессивность или, напротив, дурашливость, эйфория, неадекватность, ко­торые сменяются вялостью, заторможенно­стью, потерей сознания, судорогами и комой.

Приведу характерный пример. Однаж­ды к эндокринологу на прием пришел па­циент, которого доктор давно знала как человека интеллигентного, очень хорошо воспитанного. Услышав от него непристой­ный анекдот, врач сразу измерила сахар крови — он оказался недопустимо низким. Пациенту немедленно была оказана по­мощь. После выхода из гипогликемии он долго не мог поверить, что действительно рассказал такой анекдот. Поэтому если ваш родственник, страдающий диабетом, вдруг сильно удивил вас каким-то высказыванием или поступком, прежде всего возьмитесь за глюкометр.

Ночные кошмары. Особенности гипогликемии ночью.

Гипогликемия, развивающаяся ночью, когда человек спит, имеет свои особенности. Экви­валентами вегетативной фазы во сне бывают беспокойные, тягостные сновидения, кош­мары, либо человек просыпается от сильного чувства голода. При этом часто отмечается обильное ночное потоотделение. Это легкая форма, наиболее частый вариант ночной ги­погликемии.

Намного реже бывает тяжелая гипогли­кемия, когда человек попросту не просы­пается. После ночной гипогликемии, купи­рующейся самостоятельно, на утро в крови больного фиксируются высокие цифры глю­козы натощак (синдром Сомоджи). Это по­нятно: организм боролся, сделал все, чтобы уровень глюкозы поднялся. Он и поднялся.

А мы, увидев утром высокий сахар, реаги­руем на это быстро: раз такой показатель — значит, добавим инсулин. И добавляем, вызы­вая к обеду еще один приступ гипогликемии. Качели раскачиваются, течение диабета утя­желяется. Так что не торопитесь поднимать дозы в ответ на утреннюю гипергликемию: разберитесь сначала с ночными показателя­ми. Если они высокие на протяжении всей ночи — значит, доза инсулина действительно маловата, надо увеличивать. Если в проме­жутке от 3 до 5 утра глюкоза снижается до низких для данного пациента цифр, значит надо либо уменьшать вечернюю дозу, либо пересмотреть в сторону увеличения объ­ем еды, получаемой на ужин и на вечерний перекус.

Здесь есть одна тонкость: глюкоза в ответ на легкую гипогликемию поднимается очень быстро, поэтому глюкометр надо иметь всег­да рядом, около кровати, чтобы как можно раньше уколоть палец, иначе при явной сим­птоматике гипогликемии мы можем уви­деть на глюкометре довольно высокие даже для этого больного цифры.

А еще лучше, если в промежутке между 3 и 4:30 часами ночи зазвенит будильник и вы измерите уровень сахара, не дожидаясь появления симптомов гипогликемии. Конеч­но, если сон всегда спокоен и утренний сахар невысок, заводить будильник не нужно. Если же проблема есть, несколькими ночами, по­траченными на изучение ситуации, можно пожертвовать.

Как видим, проявления гипогликемии очень разнообразны, и вовсе не обязательно, чтобы у одного пациента был весь «набор» нарушений.

У разных людей гипогликемия может сильно отличаться по сочетанию симпто­мов, но у одного и того же человека ее при­ступы будут протекать более или менее одинаково.

Вегетативная (автономная) нервная система.

Вегетативная (автономная) нервная система — большой отдел нервной системы человека, который обеспечивает регуляцию работы внутренних органов. (В переводе с латыни vegetativus означает растительный.) Под ее контролем находятся пищеваритель­ная, сердечно-сосудистая, дыхательная, половая, выделительная, гормональная систе­мы — практически все органы, за исключением скелетных мышц и нервов, отвечающих за высшую деятельность.

Вегетативная нервная система делится на два отдела: симпатический и парасимпатический.

Симпатический отдел обеспечивает работающие скелетные мышцы достаточным объ­емом питательных веществ, необходимым для выполнения физической работы: повышает артериальное давление, учащает сердцебиение, за счет чего к работающим мышцам до­ставляется больше крови, а значит, и питательных веществ.

Парасимпатический отдел отвечает за процессы переваривания пищи — его импульсы повышают активность органов пищеварения, снижая при этом функцию всех других органов: расслабляют сосуды, за­медляют сердцебиение и дыхание, снижают артериальное давление, перераспределяют кровоток в пользу пищеварительных органов.

Именно поэтому не рекомендуется есть на ходу: с одной стороны, человек выполняет физическую работу, и его симпатическая нервная система стремится обеспечить мышцы, давая органам пищеварения распоряжение расслабиться и подождать, а с другой — процесс поглощения пищи активирует парасимпа­тический отдел, который начинает подавать прямо противоположные команды.

Организм в растерянности — кого слушать? Происходит очень серьезный сбой в регуляции, который не ограничивается одним только нарушением пищеварения — появляются симптомы вегета­тивной дисфункции: скачки давления то вверх, то вниз, боли в области сердца, нарушение потоотделения, температуры тела, ощущение нехватки воздуха и масса других, не опасных для жизни, но весьма тягостных. Если ситуация повторяется регулярно, все нарушения за­крепляются, приводя уже к развитию хронических заболеваний — гипертонии, гастритам, нарушениям психического состояния, вплоть до депрессий.

Для чего я об этом говорю? Для того чтобы вы знали: одним из активных веществ симпати­ческой нервной системы является тот самый адреналин, который в избытке выделяется в начале развития гипогликемии. Именно он определяет большинство симптомов, разви­вающихся на данном этапе. У части пациентов с длительным и плохо компенсированным сахарным диабетом развивается такое хроническое осложнение, как автономная ней­ропатия.

У таких людей выделение адреналина в начальной фазе гипогликемии не происходит. Соответственно, не возникают и описанные выше ощущения — сердцеби­ение, голод, слабость и другие, что приводит к пропуску начала гипогликемии, а значит, и к более позднему началу оказания помощи. В этих случаях гипогликемия проявляется на той стадии, когда помочь себе самостоятельно уже либо трудно, либо невозможно.

Сле­довательно, лучше, если человек, длительно страдающий тяжелой формой сахарного диабета, живет вместе с родственниками — чем больше он будет на глазах, тем меньше вероятность развития тяжелых осложнений.

Почему развивается гипогликемия?

Вернемся к гипогликемии, ведь мы еще не разобрали, почему она возникает. Конечно, в основе всех причин лежит неадекватно большое поступление в кровь инсулина или совсем недостаточное поступление глюкозы.

Это может произойти в результате следу­ющих причин (см. таблицу N° 11).

Таблица №11. Причины появления гипогликемии

Причины Неправильные действия
Передозировка сахароснижающих препаратов (инсу- линов или стимуляторов) Ошибочное назначение врачом слишком больших доз
Ошибочное введение пациентом чересчур больших доз (неумение варьировать дозы в зависимо­сти от результатов самоконтроля, неумение пользоваться шприц-ручкой и проводить самокон­троль, введение инсулина слишком глубоко, массаж или согревание места инъекции)
Неисправность шприц-ручки, когда она набирает большую дозу, чем показывает на мониторе
Преднамеренное увеличение дозы пациентом, например с суицидальной целью. Некоторые боль­ные, особенно подростки, таким способом манипулируют родителями — ухудшение их состояния вызывает у отца и матери стремление выполнить все капризы ребенка
Переход на новый препарат
Нарушение всасывания и распределения инсулина в организме на фоне тяжелых поражений пе­чени и почек
Повышение чувствительно­сти к инсулину Физическая нагрузка без углеводной поддержки
Состояние сразу после родов
Секс на голодный желудок
Нарушения в питании Пропуск приема пищи
Недостаточное количество углеводов на прием (например, при разгрузочной диете без соответ­ствующей корректировки лекарственных доз)
Употребление алкоголя
Замедленное всасывание пищи в желудке в результате автономной нейропатии (хроническое осложнение диабета)
Нарушение всасывания пищи при острых и хронических кишечных расстройствах
Беременность и кормление грудью

5  кусочков сахара в кармане

С причинами все ясно. Что же делать?

Снижение активности инсулина и до­полнительное поступление глюкозы в кровь из печени на какое-то время стабилизиру­ют процесс и дают человеку возможность принять меры. Как только стало ясно, что это гипогликемия (причем, если нельзя из­мерить сахар крови, ориентироваться сле­дует на субъективные ощущения), организм должен немедленно получить 1,5—2 хлебные (углеводные) единицы (ХЕ) «коротких», или «быстрых», углеводов. Для этого они должны быть всегда доступны: уходя из дома, надо обязательно взять с собой что-нибудь из сле­дующего перечня:

  • 5—8 кусочков сахара;
  • пакетик фруктового сока — 200 мл;
  • 100 мл лимонада (кока-кола, только не «лайт»);
  • 5 больших таблеток глюкозы (по 3 г в каждой — продаются в аптеке);
  • обычные конфеты — 2—3 штуки (не са­мый лучший вариант — гликемический индекс не настолько высок, чтобы эф­фект наступил мгновенно).

Если проблема возникла дома, можно съесть 1,5—2 столовые ложки меда или варенья, выпить чай с 5—8 кусочками сахара либо съесть то, что положили в сумку про запас (только не забудьте его сразу восполнить!). В крайнем слу­чае, когда ничего другого нет, выпейте стакан молока или йогурта, съешьте яблоко, а луч­ше апельсин или банан. Совсем ничего нет?! Ну тогда бутерброды, макароны, хлеб — все, что содержит хотя бы какие-нибудь углеводы.

Важно знать, что 1 ХЕ (УЕ) подни­мает уровень глюкозы крови на 2,2 ммоль/л.

Так что 2 ХЕ увеличат глюкозу на 4—5 ммоль/л, что уже предотвратит катастро­фу. Знать это надо для того, чтобы не съесть больше, так как потом нужно будет думать, что делать с высоким уровнем сахара, а лишние проблемы вам не нужны.

Еще один нюанс попытки купировать гипогликемию «сложными» продуктами, со­стоящими не только из углеводов, но и из белков с жирами (молоко или йогурт, ябло­ко, апельсин или банан, бутерброды, макаро­ны или хлеб), будут значительно менее эф­фективны, так как жиры и белки уменьшают скорость всасывания углеводов, а нам важно, чтобы нарушения были устранены быстро. Другое дело — профилактика второй волны гипогликемии — вот тогда бутерброды будут в самый раз. Съесть их в том случае, если ги­погликемия была вызвана избыточной дозой инсулина продленного действия, придется в объеме 1—2 ХЕ. И это вовсе не все тонкости. Запомните еще несколько правил.

  1. Чем больше была доза, вызвавшая гипо­гликемию, тем больше организму нужно получить «быстрых» углеводов.
  2. Если гипогликемия возникла утром нато­щак, когда печеночные запасы глюкозы в виде гликогена истощены, хлебных еди­ниц также потребуется больше.
  3. По той же причине (истощение запасов глюкозы) больше есть придется и после физической нагрузки. Более того, после существенной работы эти запасы истоща­ются настолько, что на их восстановление уходит 24—48 часов, поэтому все это время надо быть настороже, значительно чаще, чем обычно, контролировать уровень глю­козы в крови и особенно тщательно подби­рать порции блюд, содержащих углеводы. Возможно также кратковременное сни­жение доз инсулина.

Вторая волна гипогликемии.

Отдельно поговорим о второй волне гипо­гликемии при передозировке «продленных» инсулинов. Далее вы найдете таблицу, в ко­торой будет указан период после инъекции, когда отмечается максимальное действие препарата, и увидите, что у большинства ин­сулинов есть два пика действия — в самом начале и через несколько часов. Соответственно, в это время и возникает риск гипо­гликемии. Купирование снижения сахара в начале действия инсулина не гарантирует от рецидива, когда начнется второй пик.

Что делать, если человек не может помочь себе сам?

Если гипогликемия не купирована на ран­них стадиях и состояние прогрессивно ухуд­шается, наступает момент, когда человек са­мостоятельно выйти из нее уже не сможет. Тогда многое зависит от того, насколько ос- ведолллены о его проблемах окружающие. Пациенту, страдающему сахарным диабе­том, было бы неплохо держать в нагрудном кармане специальную карточку — листочек с указанием диагноза.

Что же мы можем? Многое. Если дело еще не дошло до потери сознания, необ­ходимо под любым предлогом убедить че­ловека получить углеводы (помните — он неадекватен, свое состояние реально оце­нить не может, а вот сопротивление оказать способен). Значительно хуже, если больной уже без сознания. В таком случае надо не­медленно вызвать «Скорую помощь» и, как бы это ни выглядело со стороны, проверить содержимое его карманов и сумки. В них может оказаться спасательный круг — глюкагон.

Спасительный глюкагон.

ГлюкагонГлюкагон — гормон, который вызывает уси­ленный выброс глюкозы из печеночных за­пасов (гликогена). Для купирования гипогли­кемии глюкагон выпускают как лекарство. Продается он в виде набора — это флакон с порошком (собственно глюкагон) и шприц с жидкостью (растворитель). Чтобы пригото­вить раствор, нужно выполнить следующие действия.

  1. Снять пластиковый колпачок с флакона.
  2. Проколоть резиновую пробку иглой, не снимая ее со шприца.
  3. Через иглу ввести во флакон полностью всю жидкость, которая находилась в шприце.
  4. Не вынимая иглу, осторожно встряхи­вая, перемешать жидкость и порошок до полного его растворения— во флаконе должен быть прозрачный раствор.
  1. Оттянуть поршень назад, полностью на­брать в шприц содержимое флакона, вы­пустить воздух.
  2. Медленно (не быстрее, чем за минуту) ввести подкожно или внутримышечно.

Ребенку, весящему до 25 кг, — 0,5 мл, ребенку, весящему больше 25 кг и взрослому, — 1 мл (ученик 1-2-го класса в среднем весит 25 кг).

Кожу перед инъекцией антисептиком можно не обрабатывать. Более того, если ус­ловия не позволяют раздеть нуждающегося в срочной помощи, можно уколоть его даже через одежду.

При этом надо убедиться, что игла все- таки вошла в кожу, а не осталась где-то в складках платья. Область введения — рука, бедро или живот.

Если помощь оказывает медицинский ра­ботник, лучше ввести глюкагон внутривенно.

Время начала действия глюкагона:

  • при внутривенном введении — 5-20 минут;

  • при внутримышечном введении — 15-25 минут;

  • при подкожном введении — 30-40 минут.

 

Нельзя вводить препарат, если в растворе есть какие-либо частицы либо он мутный.

Если раствор приготовлен с использова­нием растворителя, который прилагался в комплекте с порошком, но по какой-то при­чине в ближайшее время не понадобился, его можно хранить 48 часов.

Если раствор приготовлен с использова­нием воды для инъекций (это допустимо), он не подлежит хранению и должен быть использован немедленно.

Если через 10—15 минут сознание к че­ловеку не возвращается, до прибытия бри­гады «Скорой помощи» укол можно повто­рить.

После того как человек придет в себя, ему надо сразу дать съесть что-нибудь слад­кое (потребуются как «быстрые» углеводы для восполнения запасов гликогена в печени, так и «длинные» для предотвращения повто­рения гипогликемии).

Еще хочу отметить, что глюкагон ока­жется бессильным, если гипогликемия на­ступила на фоне значительной физической нагрузки или голодания — в обоих случаях запасы гликогена в печени на момент разви­тия этого осложнения будут минимальными, а то и вовсе нулевыми. Неэффективен будет глюкагон и при надпочечниковой недоста­точности, а также при хронической гипогли­кемии — по той же самой причине.

При введении глюкагона могут возник­нуть побочные явления, во избежание ко­торых и рекомендуется вводить препарат медленно. Возможны рвота, нарушение сердечного ритма, подергивание мышц, нарушения дыхания. Для предотвраще­ния аспирации рвотными массами при проведении инъекции человека лучше по­ложить на бок. Если рвота возникла, надо быстро очистить полость рта от желудоч­ного содержимого. Все остальное — работа бригады «Скорой помощи», которую надо вызвать сразу, как только станет ясно, что развивающаяся гипогликемия выходит из- под контроля.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*


2 × пять =