Диабетическая нейропатия — патогенез, клиническая картина, лечение…

Диабетическая нейропатия (ДН) – это поражение периферической нервной системы у больных сахарным диабетом (СД).

Патогенез

Патогенез диабетической нейропатии окончательно не установлен и на современном этапе базируется на двух основных теориях: метаболической и сосудистой.

Метаболическая теория основывается на вызванных гипергликемией основных нарушениях обмена:

  • активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением в нервных клетках осмотически активных веществ, оксидативный стресс с ростом образования свободно радикальных соединений;
  • повышенное неферментативное гликозилирования белков нервов и эндоневрального окружения;
  • дефицит мионозитолу, субстрата для синтеза мембранного фосфатидилинозитола, снижение синтеза нейромодуляторных и сосудорасширяющее вещества — оксида азота.

К метаболических изменений прилагаются существенные сосудистые — нарушение эндоневрального кровотока и гипоксия, которые возникают в результате морфологических эндоневральных изменений vasa nervorum, многочисленных гемореологических и нейрогуморальных нарушений.

Все эти метаболические и сосудистые изменения, в свою очередь, приводят к морфологическим и функциональным изменениям в нервных клетках и возникновения диабетической нейропатии.

Диабетическая нейропатия

Клиническая картина

  1. Диабетическая периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия (или диабетическая полинейропатия).

Субклиническая сенсорно-моторная полинейропатия выявляется с помощью электрофизиологического метода исследования — электронейромиография и характеризуется снижением скорости проведения импульса по периферическим нервам и уменьшением амплитуды биоактивности дистальных групп мышц, главным образом нижних конечностей.

Диабетическая нейропатия

Диабетическая периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия (клиническая) характеризуется разнообразной симптоматикой, которая отражает чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения. Частой жалобой больных является боль. Боль тупая, тянущая, симметричная, чаще в дистальных отделах нижних конечностей, стопах, реже — в верхних конечностях.

Достаточно часто больных беспокоят парестезии: ощущение покалывания, «зябкости», «ползания мурашек», онемения в нижних конечностях, «жжения» (особенно выражены в области подошвы стопы). У больных наблюдаются судороги мышц голеней, стоп, чаще в состоянии покоя, ночью. Часть больных беспокоит чувство слабости в нижних конечностях.

Факторами риска появления первых субъективных симптомов диабетической полинейропатии является декомпенсация СД, интоксикация, переохлаждение, инфекции, травмы, употребление алкоголя, курение и т.д.

Частым объективным симптомом диабетической полинейропатии является снижение или исчезновение рефлексов, сначала ахиллова, затем коленных. Изменения рефлексов на верхних конечностях наблюдаются редко. Чувствительные нарушения характеризуются гиперестезией за полиневротическим типом в виде «носков» и «перчаток», болезненностью мышц и нервных стволов при пальпации.

Чаще всего и сначала нарушается вибрационная чувствительность. Страдают также болевая, тактильная и температурная чувствительность. Редко нарушается мышечно-суставная чувствительность. Двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией дистальной группы мышц. В тяжелых случаях могут наблюдаться парезы и параличи дистальных отделов нижних конечностей.

У части больных наблюдаются вегетативно-трофические нарушения: изменения потоотделения, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос и трофики ногтей, трофические язвы, остеоартропатия. По данным электронейромиографии оказываются снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам (вплоть до отсутствия проведения импульса при выраженной стадии диабетической полинейропатии) и уменьшение амплитуды биоактивности мышц (в ее отсутствии при выраженной стадии диабетической полинейропатии) верхних и нижних конечностей.

  1. Диабетическая нейропатия.

Субклиническая нейропатия проявляется с помощью метода спектрального и статистического анализа вариабельности сердечного ритма и характеризуется снижением общей спектральной мощности, мощности очень низкочастотных (VLF), низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) компонентов спектра, снижением коэффициента вариации (СV) и изменением других факторов статистического анализа (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Течение автономной нейропатии характеризуется длительным асимптомным периодом.

  1. Автономная нейропатия (клиническая).

Клиническая симптоматика малочисленная и может касаться одного или многих функциональных систем организма. При сердечнососудистой автономной нейропатии у больных наблюдаются жалобы на сердцебиение постоянного характера, одышку при небольшой физической нагрузке, временное нарушение зрения в виде «потемнение» или «мерцания светлых пятен» в глазах. Диабетическая нейропатия характеризуется синдромом денервированных сердца и синдромом ортостатической гипотонии.

Синдром денервированных сердца проявляется тахикардией постоянного характера со снижением или исчезновением физиологической вариабельности ритма сердца, нарушением толерантности к физическим нагрузкам, без болевым течением стенокардии и инфаркта миокарда. Синдром ортостатической гипотонии характеризуется падением АД на 30 мм рт. ст. и более при переходе больного в вертикальное положение, лабильностью АД в течение суток.

Желудочно-кишечной автономной нейропатии больные чаще жалуются на запоры, иногда — на периодическую или постоянную изнурительную (от 2-3 до 20-30 раз в сутки) безболезненную диарею, которая наблюдается обычно вечером и ночью. Некоторых больных беспокоит чувство тяжести в желудке, тошнота, иногда рвота остатками пищи, которую они принимали более 2-3 часов назад. Объективно при этом обнаруживаются явления гастропареза, холецистопареза.

При мочеполовой автономной нейропатии больных беспокоит чувство остаточной мочи, редко — стекание мочи каплями после мочеиспускания, импотенция. Объективно у них выявляют нарушения уродинамики — замедление объемной скорости потока мочи (особенно первой половины общего объема), увеличение времени мочеиспускания, повышение порога рефлекса к мочеиспусканию, увеличение емкости мочевого пузыря и увеличение объема остаточной мочи после мочеиспускания.

  1. Локальная нейропатия.

Может проявляться в виде мононейропатии, множественной мононейропатии, плексо-, радикуло- и нейропатии черепно-мозговых нервов. Чаще возникает у мужчин с СД 1 типа независимо от его продолжительности. Чаще всего наблюдается поражение бедренного нерва, наружного кожного нерва бедра, а у черепно-мозговых — глазодвигательного нерва. Различные виды локальной нейропатии имеют острое начало, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Течение благоприятное — через несколько месяцев процесс завершается полным выздоровлением.

  1. Диабетическая проксимальная амиотрофия.

Характеризуется атрофией мышц тазового пояса, групп мышц проксимальных отделов, преимущественно нижних конечностей. Чаще наблюдается у мужчин пожилого возраста. Нередко поражение носит асимметричный характер. Больных беспокоит боль в вышеупомянутых участках конечностей, интенсивная мышечная слабость. Сухожильные рефлексы снижены, коленные — отсутствуют. Чувствительность нарушается редко. В участках пораженных мышц наблюдаются фасцикуляции.

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификация основных видов диабетической нейропатии является.

Класс I. Субклиническая нейропатия

  1. Субклиническая сенсорно-моторная нейропатия
  2. Субклиническая нейропатия

Класс II в. клиническая нейропатия

А. Генерализованная нейропатия

  1. Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия
  2. Автономная нейропатия

2.1. Сердечно-сосудистая нейропатия

2.2. Желудочно-кишечная нейропатия

2.3. Мочеполовая нейропатия

2.3.1. Цистопатия

2.3.2. Половая дисфункция

Б. Локальная нейропатия

  1. Мононейропатия
  2. Множественная мононейропатия
  3. Плексопатия
  4. Радикулопатия
  5. Нейропатия черепно-мозговых нервов
  6. Диабетическая проксимальная амиотрофия

Периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия и диабетическая нейропатия распределяются на следующие стадии развития:

I стадия — доклиническая, или латентная;

II стадия — начальная;

III стадии — очевидная;

IV стадиях — тяжелая, или выраженная.

Примеры формулировки диагноза:

1) периферическая дистальная сенсорно-моторная нейропатия, II (начальная) стадия или диабетическая полинейропатия III стадии.

2) Диабетическая нейропатия, III (тяжелая) стадия.

Диагностика

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической симметричной сенсомоторной полинейропатией.

Объем обследований для установления диагноза и динамического наблюдения больных с диабетической автономной нейропатией.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика диабетической симметричной сенсорно моторной полинейропатии проводится с нарушениями периферической нервной системы при токсических поражениях (хронический алкоголизм, отравление солями тяжелых металлов), эндокринологических и метаболических нарушениях (гипотироидизм, уремия), инфекционных и воспалительных заболеваниях (саркоидоз, лепра, узелковый периартериит).

Дифференциальная диагностика диабетической автономной нейропатии проводится с вегетативными поражениями, которые возникают при первичной (синдром Bradbery-Egglestone, синдром Shy-Drager, семейная дизавтономия и другие наследственные вегетативные нейропатии) и вторичной вегетативной недостаточности (при эндокринных болезнях — гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, системных и аутоиммунных заболеваниях — амилоидоз, склеродермия, синдром Гайена-Барре, метаболических нарушениях — алкоголизм, порфирия, уремия, инфекционных болезнях — СПИД, герпес, сифилис, лепра, интоксикации лекарствами, токсических поражениях солями тяжелых металлов, а также при сирингомиелии, опухолях нервной системы, рассеянном склерозе).

Лечение

Лечение диабетической периферической сенсорно-моторной полинейропатии.

Лечение схематично включает:

  1. Диета № 9. Категорически запрещаются употребление алкоголя и курение табака.
  2. Адекватная сахароснижающая терапия (при выраженной стадии диабетической полинейропатии обязательна инсулинотерапия).
  3. Серосодержащие препараты (один из них):

тиосульфат натрия

а) тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, № 10-20;

унитиолб) унитиол 5% — 5,0 в/м 1 раз в сутки, № 10-20;

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, № 20;

  1. Изодибут по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-12 мес.
  2. Физиотерапия:

а) микроволновая резонансная терапия;

б) сероводородные ванны, 4 и 2-камерные ванны;

в) массаж.

  1. сосудорасширяющее средства, ангиопротекторы: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и т.п.
  2. Антидепрессанты легкие (растительные на основе травы зверобоя).
  3. Уход за кожным покровом нижних конечностей с применением увлажняющих, кератолитических и антисептических кремов (типа «Бальзамед»).
  4. Обезболивающие средства (1 нед. до появления уменьшение ирритативного-болевого синдрома на фоне применения серосодержащих препаратов).

Лечение диабетической автономной нейропатии.

  1. Диета № 9. Категорически запрещается употребление алкоголя и курение табака.
  2. Адекватная сахароснижающая терапия (при выраженной стадии развития диабетической автономной нейропатии показана инсулинотерапия с применением беспиковый аналог инсулина).
  3. Серосодержащие препараты (один из них):

а) тиосульфат натрия 30% — 10,0 в/в с 10,0 физиологического раствора 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии)

б) унитиол 5% — 5,0 в/м 1 раз в сутки, №15-20 (особенно при сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной автономной нейропатии и диабетической цистопатии)

в) альфа-липоевая кислота 600 мг (24 мл) в/в капельно 1 раз в сутки, №20 (особенно при кардиоваскулярной и желудочно-кишечной автономной нейропатии).

  1. СилденафилПрименение эластичных гольфов, чулок и бинтование эластичными бинтами нижних конечностей (при кардиоваскулярной автономной нейропатии).
  2. Метоклопрамид, домперидон (при желудочно-кишечной автономной нейропатии).
  3. Антидиарейные микробные препараты, содержащие лакто-, бифидо- и коли-бактерии (при желудочно-кишечной автономной нейропатии).
  4. Силденафил, алпростадил (при половой дисфункции на фоне мочеполовой автономной нейропатии).

Лечение локальной нейропатии.

  1. Соблюдение диетотерапии.
  2. Адекватная сахароснижающая терапия (показана интенсивная инсулинотерапия с достижением долговременного компенсации).
  3. Симптоматическая терапия из перечня общей неврологической практики с учетом локализации процесса.

Лечение диабетической проксимальной амиотрофии.

Проводится по схеме лечения локальной нейропатии.

Критерии эффективности и продолжительность терапии

Критериями эффективности терапии является исчезновение или уменьшение ирритативного-болевого синдрома диабетической полинейропатии и субъективной симптоматики диабетической автономной нейропатии, повышение скорости проведения импульса по периферическим нервам, повышение амплитуды биоактивности мышц нижних и верхних конечностей и улучшение показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, стандартных кардиоваскулярных рефлекторных тестов.

Результатом лечения является ремиссия диабетической нейропатии, продолжительность которой зависит от дальнейшего состояния компенсации СД. Продолжительность терапии устанавливают с учетом времени достижения компенсации или субкомпенсации СД, установленной продолжительности курса серосодержащими препаратами.

Профилактика

Первичная профилактика диабетической нейропатии включает раннюю диагностику СД, адекватное лечение сахароснижающими препаратами с обучением самоконтроля течения болезни и последующим его проведением.

Вторичная профилактика диабетической нейропатии включает проведение адекватной сахароснижающей терапии с поддержанием длительной компенсации СД, проведением самоконтроля течения болезни с тщательным наблюдением за ногами, регулярным (раз в 1-2 года) проведением курса лечения вышеупомянутыми препаратами.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*


17 + восемь =